El jueves 6 de septiembre se distinguieron los tres primeros lugares:

CONCURRIDA PREMIACIÓN SANTA SOFÍA-ANDRÓMACO A LA MEJOR INVESTIGACIÓN NACIONAL EN SALUD MENTAL 2007

 - Profesionales de todos los ámbitos de la salud mental se hicieron parte de la ceremonia, y compartieron en la Viña Cousiño Macul, en medio de una espectacular exposición de arte.

El Psicólogo, residente en Temuco, Jaime Silva Concha, y su equipo compuesto por el psicólogo, Pablo Livacic y la neuróloga, Andrea Slachevsky, con el trabajo: “Diferencias individuales en dietantes crónicos: Influencia de los sistemas motivacionales en la alimentación”,  obtuvieron el primer lugar del Premio Santa Sofía Andrómaco a la Mejor Investigación Nacional en Salud Mental 2007. El galardón y el millón y medio de pesos fueron entregados por el Director Médico de Clínica Santa Sofía y presidente del jurado,  Dr. Nelson Álvarez y el Gerente de Marketing Ético de Andrómaco, Sr. Roberto Hidalgo.

El segundo lugar correspondió al Dr. Eduardo Medina Cárdenas, por el trabajo: “Panorama Histórico de la Salud Mental”. El reconocimiento fue entregado por la Dra. Rosa Behar, ganadora de la versión pasada y miembro del jurado.

El tercer puesto fue para el equipo encabezado por el Psicólogo  Héctor Burgos e integrado por los psicólogos,  Mauricio Campos, Luis Mardones y Amparo Castillo, más los neurobiólogos, Víctor Fernández y Alejandro Hernández. Ellos presentaron el trabajo: “La administración crónica de Clomipramina y Desipramina decrementa la memoria visuoespacial a largo plazo de ratas, medidas en el Laberinto Radial Octogonal de Olton”. El trofeo fue entregado por el jurado, Dr. Max Letelier.

Resumen del trabajo ganador: 

“Diferencias individuales en dietantes crónicos; Influencia de los sistemas motivacionales en la alimentación”

Los dietantes crónicos (DC) son personas que limitan su alimentación por miedo a ganar peso, pero en condiciones de ansiedad se sobrealimentan. Los DC poseen un sistema de inhibición conductual más activo, lo que explicaría su vulnerabilidad afectiva. Aun así, se desconoce la influencia de la activación de los sistemas motivacionales en la conducta alimenticia del DC. Hipotetizamos que las variaciones en dichos sistemas darán lugar a dos tipos de dietantes: uno exitoso y otro no exitoso. 105 sujetos fueron sometidos a una prueba experimental de inducción de sobrealimentación. Los resultados muestran que el éxito de la mantención de la dieta en los DC dependería de su estilo afectivo. Existen implicancias para la anorexia y obesidad.

Palabras claves: conducta alimenticia, afecto, motivación.

PREMIO SANTA SOFÍA ANDRÓMACO A LA MEJOR INVESTIGACIÓN

EN SALUD MENTAL NACIONAL 2007

En un agrado informar que el Premio Santa Sofía-Andrómaco a la Mejor Investigación Nacional en Salud Mental 2007contará como jurado con la Dra. Rosa Behar, ganadora de la versión 2006. Este concurso, es un pequeño aporte al fomento de la investigación en Chile.

En esta edición, hemos querido saludar a la Dra. Behar  y conocer su opinión respecto a la investigación científica en el área de salud mental en el país.

1. Dra. Behar, a su juicio, ¿en qué radica la importancia del Premio Santa Sofía Andrómaco a la Mejor Investigación Nacional en Salud Mental?

Primero quiero decir que es un honor para mí poder participar en este segundo concurso convocado por Clínica Santa Sofía de Las Condes y Laboratorio Andrómaco, esta vez como jurado.  

Creo que el Premio Santa Sofía-Andrómaco a la Mejor Investigación Nacional en Salud Mental representa una excelente instancia de valoración  para los profesionales que se desempeñan en esta área y que se han orientado hacia el campo de la investigación, tarea que en nuestro medio, si bien en los últimos años se ha intentado impulsar, aún no posee el suficiente apoyo ni patrocinio, ya sea por instituciones asistenciales y/o académicas, y que implica en numerosas ocasiones un esfuerzo y una consagración personal, aunque por cierto, muy gratificante y cautivadora.

2. ¿Qué hace falta para que en Chile se realice más investigación en esta área de la salud?

El gerente de marketing de Andrómaco, Roberto Hidalgo, la ganadora del Premio 2006, Dra. Rosa Behar, y el Director de Clínica Santa Sofía, Nelson Álvarez.

Siendo el nuestro un país emergente, pero que se encuentra inserto en el fenómeno de la globalización, nuestra especialidad debería dar muestras de un nivel superior, no solamente en ámbitos clínicos y docentes, sino también en la observación, exploración y análisis de los fenómenos psicopatológicos, desde las perspectivas biológicas, psicológicas y sociales. Los instrumentos de evaluación y las metodologías progresivamente se han ido afinando y estandarizando de manera más efectiva. En las organizaciones, tanto públicas como privadas, deberían contemplarse fondos y horarios de dedicación, exclusivamente focalizados en esta empresa, contando con un equipo profesional especializado, con tecnología adecuada y con incentivos académicos y económicos tales como premios en dinero, posibilidad de publicaciones en revistas y textos científicos, estadías para actualizar conocimientos, intercambios con otros centros, entre otras.

CRONOGRAMA

El concurso de este año se desarrollará en las siguientes etapas:

- La recepción de trabajos se extiende desde el 1 de junio, al 28 de julio del 2007, inclusive. Los trabajos serán recibidos en Relaciones Públicas de Clínica Santa Sofía de Las Condes, ubicada en Isabel La Católica # 4388, esq. Américo Vespucio, entre 9:00 y 20:00 hrs.

- Las bases están disponibles en los websites: www.clinicasantasofia.cl y www.andromaco.cl. 

- El jurado evaluará durante agosto del 2007.  El jurado seleccionará tres proyectos que serán premiados en la ceremonia programada para el 6 de septiembre del 2007, en la Viña Cousiño Macul.

- Luego de la ceremonia, los resultados se darán a conocer a todos los participantes por mailing, la prensa y los websites: www.clinicasantasofia.cl y www.andromaco.cl

Dr. Eugenio Olea:

“Este congreso permitirá recibir información de lo que se está haciendo en el mundo”

El pisquiatra Eugenio Olea, destacado profesional y académico de pre y postgrado en la Escuela de Medicina de la Universidad de Chile y parte del staff del Instituto Santa Sofía de Las Condes y actual secretario de la Sociedad de Psiquiatría Biológica de Chile, anfitriones del Congreso Mundial de esta rama que se realizará en Santiago entre el 17 y el 21 de abril, habló en extenso sobre su trayectoria y otros temas de suma importancia como la necesidad de fomentar la investigación en salud mental nacional, el rol que juega esta especialidad en la sociedad y las falencias que ve en el Plan AUGE

La importancia del Congreso de Psiquiatría Biológica.

La investigación en salud mental en Chile.

Sobre los profesionales de la salud mental como gremio.

Los tratamientos farmacológicos en el AUGE.

Declara respecto a los cambios en las políticas de salud en Chile y agrega que es necesario que las autoridades estén seguras al tomar una decisión, basándose en investigaciones serias que generen evidencias.

Desde el 1 de julio la implementación del Plan AUGE, una de las cinco leyes que establece la reforma de salud, ha planteado una serie de debates que no deja indiferente a los profesionales de la salud mental, pues de las 25 patologías incluidas en su primera parte, sólo garantiza a la esquizofrenia, pese a que los estudios nacionales e internacionales ponen la alarma en las altísimas tasas de depresión que detenta Chile. Lo que enciende aún más la polémica es que se en el siguiente listado de enfermedades esté presente el tratamiento para la depresión sólo en algunos casos.

El viernes 5 de agosto, fue publicado un estudio de la Superintendecia de Salud, basado en las licencias médicas del 2004. Del análisis se desprende que la patología más relevante es la psiquiátrica, un 11,1% en Fonasa y un 11,5% para Isapres, que corresponden a los diagnósticos asociados más frecuentes. Estos son: episodios depresivos que llegan a 6.2, trastornos de ansiedad con un 2.0 y depresiones recurrentes un 1.9. Todas cifras mayores que la registradas en el período 2003, esto sin contar los diagnósticos psiquiátricos incluidos en otros diagnósticos, comoel lumbago.

El psiquiatra Gustavo Quijada, 36 años, es uno de los directores del Programa de Tratamiento Integral en Adicciones del Instituto Santa Sofía y hoy encargado de coordinar la difusión del Congreso Iberoamericano de Adicciones que se realizará en septiembre en Santiago. Es oriundo de Valparaíso, donde estudió medicina y fue director de un consultorio, anticipo a ser médico general de zona en Pichidegua, (VI región) y luego en Constitución. “Buscaba ser obstetra porque allá había una maternidad completa, donde se operaba y se trataban todas las urgencias ginecológicas y de obstetricia”. Pero cayó en cuenta que su trabajo se remitía a aplicar bien una técnica.

Así las cosas, postuló a las becas de psiquiatría y a los pocos meses llegó al Hospital Salvador de Santiago, ahí, durante el período optativo, trabajó por primera vez en una comunidad terapéutica, definiendo su principal área de acción: el tratamiento de las adicciones y el alcohol. A la vez, fue director en otra en La Reina. Sin embargo, los problemas económicos que suelen aquejar a los centros de salud mental la llevaron al cierre. Antes de incorporarse a Santa Sofía, fue miembro del equipo de tratamiento vespertino de adicciones del Centro Neuropsiquiátrico (CNPS) y repitiendo una constante en su vida profesional, fue el director.

Quizás el participar de un programa de Formación de Líderes y Gestión en Salud, durante su beca en el Hospital Psiquiátrico, algo puede explicar que suela dirigir los equipos terapéuticos. Al respecto dice: “creo tener cierto don de conciliador de grupo. Además, tengo una visión, obtenida en el CNPS, algo más biológica de las drogas y eso es lo que me motiva: la posibilidad de hacer un correlato fisiopatológico clínico”.

Y agrega, haciendo referencia a una de las temáticas del próximo Congreso: “es interesante ver que todo lo que se hacía intuitivamente, hoy tiene una fundamentación, un correlato neurobiológico claro. Lo que hoy se sabe sobre aprendizaje de memoria – muy importante para tratar la depresión y el pánico- es considerado muy válido de utilizar para las adicciones, tanto para determinar cómo se instala la enfermedad hasta qué tipo de tratamientos son los más efectivos”.

- Usted conoce la salud pública, ¿Qué opinión le merece el servicio entregado?

 Para mí la salud chilena es pionera por muchas razones: el programa de vacunación, el programa de lactancia infantil, el de niño sano, la cobertura casi total de partos hospitalizados, entre muchas otras. No le veo mayores problemas, como política de salud destinada a patologías prevalentes y a la disminución de tasas de morbimortalidad de ellas.

- Y puntualmente de la salud mental, donde ha ejercido mayormente.

Que se puede hacer más. En la salud chilena, a diferencia de la de países desarrollados, se tiene escaso acceso a tecnología de punta, los aranceles de pago a los profesionales son considerablemente más bajos, lo que explica que aquellos que se mantienen trabajando ahí, lo hagan porque se comprometen. Aunque también es cierto que en el sector público hay otra clase de compensaciones, como mayor estabilidad laboral y pensiones. Pero en términos generales, la realidad de la salud mental no es alentadora. El acceso al especialista está recién mejorando y la farmacología disponible para los pacientes está casi igual desde hace 30 años.

- ¿Pero la incorporación de copiasmejoró en algo esa deficiencia, no?

Esa fue una gestión del Doctor Hormazábal, quien por esos años era el director del Hospital Psiquiátrico y que viví como becado. Fue una muy buena idea que no vino del Gobierno. Hoy, el acceso a un buen diagnóstico, al medicamento adecuado, la permanencia en el tratamiento, sigue mal.

- ¿Dónde estaría el origen de estos problemas?, ¿Los malos sueldos?, ¿El escaso presupuesto?

Más allá de tener profesionales mal pagados, en el sistema público no hay una gratificación académica que pueda compensar los malos sueldos. Si centros como los de las universidades Católica y Chile, pudieran hacerlo, sería muy positivo. Hasta hace unos años estar en uno de esos centros compensaba notablemente esas carencias. Compartir experiencias junto Dörr, Hormazábal o Tardito, era una gratificación adicional. Hoy, se trabaja a presión, con mucha demanda, pocos recursos y posibilidades de sumar conocimientos.

Quijada dice que en la salud mental hay una característica que las otras especialidades no manejan, esto es, el trabajo con la emocionalidad de los pacientes. “Hacerlo es muy desgastador, salvo que uno quiera ser un biologicista puro”. Recuerda que cuando empezó la beca tenía cuatro pacientes: “y era suficiente para llegar a mi casa exhausto”. A lo anterior se suma que hay pacientes que son mucho más complicados. “En casi todas las patologías mentales, mientras trabajas con el paciente, tienes que estar todo el tiempo conteniendo emocionalmente, en especial con losmás graves. Entonces, el profesional empieza a notar lo difícil que es compensar ese desgaste si uno hace bien el trabajo”.Por lo tanto, dice, ignoran todo el compromiso emocional que requiere el paciente psiquiátrico, lo que va en perjuicio del resultado.

- ¿Cómo podría mejorar?

 La formación de los psiquiatras está en transición, yo la viví, por eso, no tuve buena formación neurobiológica, tuve que hacérmela después. Si, una muy buena en lo terapéutico, pero el manejo de fármacos que tengo, no lo aprendí en la beca. La realidad de la psiquiatría es bien distinta a la de otras especialidades, por eso no son los más jóvenes los más adecuados para estar en la trinchera. Ahí debe estar un experto.

- Se ha comenzado a hablar bastante sobre que las patologías con mayor incidencia en Chile no reciben la importancia que ameritan.

Claro, es que a la persona que tiene un episodio depresivo, dándole antidepresivos se le quita; algo válido según la vieja escuela. Pero, para mí la depresión es una epidemia, muy costosa y muy mal enfrentada. Santiago tiene las tasas más altas del mundo, eso significa que una de cada cuatro personas va a tener una depresión alguna vez en su vida. Una de cada dos un trastorno psiquiátrico depresivo; de ellos uno de cada cuatro, un síntoma del ánimo. Es más, todas las estadísticas serias hablan de la alta tasa de recidiva, tanto que ya se les llama “trastorno depresivo recidivante”, así, si alguien tiene un segundo episodio depresivo en su vida, pasa a ser denominado así.

- Los índices son altos, ¿Por qué cree que en el AUGE aún no está incluida esta patología?

Creo que obedece a que tienen que priorizar recursos y enfermedades que ayuden a que el país tenga una imagen, confiable ante los organismos económicos internacionales. Además, el colegio médico no es un organismo cohesionado, es más gremial que garante de las directrices más convenientes. De cualquier modo, alguna razón técnica habrá para que no se pueda incluir todavía la depresión. Pero, lejos, lo más importante es que falta considerar las enfermedades psiquiátricas como crónicas.

Es claro que es mejor tratar bien que más o menos y que lo que hicieron es una estrategia de salud pública para un problema que nadie ha resuelto en el mundo, de cómo hacer la juntura entre lo público y lo privado. Creo también, a pesar de confiar, que si las autoridades de salud no están seguras al tomar una decisión, es mejor que ése dinero lo utilicen en investigaciones serias que generen evidencias para poder decidir. Puede ser entendible decir “no sabemos”. Costo beneficio, costo eficacia, etc., eso se puede hacer bien en salud mental: “estos son los pacientes, estos son los resultados, esto es lo que hacemos”

Considera que el plan AUGE no es el acceso a la mejor salud, si no que garantizar el derecho de ser atendido en las patologías más prevalentes. “Por ejemplo, en una operación de cataratas, el implante de un lente se pagará por debajo que antes, así, quienes sean contratados ganaran menos, usarán técnicas quirúrgicas más sencillas. Es decir, tendrán que acomodar el presupuesto para que los márgenes no sean tan mínimos. Pero, quienes tengan más recursos, lo van a saltar y pasaran al siguiente nivel. Así, aunque este equipo sea prestigioso y de confianza, el paciente igual irá a una clínica. Lamentablemente se privilegió el costo por sobre la calidad”.

- ¿Cómo ve los cambios que se generaran en salud mental?

 No lo sé, pero sería ideal que la gente que trabaja en salud mental pudiera generar datos que demuestren que invertir bien la primera vez, en el fondo y a futuro, es ahorro.

- Usted trabaja en tratamiento de adicciones, algo que no está aún en AUGE. ¿Qué pasa ahí?

 Ahí no será tanto el cambio, pues hace tiempo que el sector privado entrega cupos para la atención de pacientes Fonasa. El Conace, que se pegó el giro a una mirada más preventiva con María Teresa Chadwick, fue visionario, pues hacen algo muy bueno: que es, a través de Fonasa compran cupos en entidades privadas de tratamiento de adictos. Para eso tienen una base de datos de comunidades terapéuticas que les parecen apropiadas y han estandarizado los modelos de tratamiento en cuatro modalidades: uno primario que es como una intervención breve, otro que es diurno parcial, otro diurno intensivo y uno que es internación. Entonces, se le destinan fondosy ellos distribuyen por región o comuna. Ahora, no pagan muy bien y es lo que pasaría con AUGE: el Gobierno compra cupos más baratos, cierta institución decide qué pacientes ocuparán el cupo, por un valor menor

- ¿Cuántos profesionales o entidades aceptarían esta metodología de pago?

No sé, creo que no muchos, porque todavía están pagando poco comparado con la labor realizada. El trabajo en las comunidades terapéuticas ha virado de estar compuesta sólo por ex adictos-terapeutas a profesionalizarse. El nuestroes mixto profesional e incluye terapeutas rehabilitados. Antes, las comunidades de orientación dominicana, en términos de tratamiento puramente conductual, tenían un bajo costo de mano de obra, porque los pacientes más avanzados terminaban siendo terapeutas de los nuevos. Para ellos el cupo Fonasa, es conveniente. En nuestro caso, apenas cubre los costos básicos.

- Además de ser casi netamente profesionales, son equipos grandes, ¿Por qué?

Específicamente en drogas hay que ser capaces de ser diestros para detectar lo particular del paciente, para descubrir cómo es el proceso y ayudar a revertirlo y eso no lo puede hacer sólo un terapeuta. Además, esos pacientes aprenden patrones de conducta automáticos y funcionan, a veces, en contra de sus propios deseos de cambio. Entonces, si no son por lo menos dos los terapeutas que se alían, que están pendientes de cada uno de los aspectos, se pierde al paciente. Es más difícil, no creo que un paciente se recupere en terapia individual. En drogas no hay alternativas. Cuesta más ayudarlos sólo, por eso en mi consulta también trabajo en coterapia porque la tasa de recaída es alta y la manera más validada por la investigación para prevenirla, es un tratamiento multidisciplinario, además, la psicología está evolucionando mucho desde hace unos 30 o 40 años, las escuelas psicoterapéuticas están encaminadas hacia una mirada más ecléctica y esto ha hecho que los psiquiatras renunciemos a la ambición de querer resolver todo desde una mirada, puesto que hay demasiada evidencia de cómo el cerebro se modifica a propósito de aquello que los psicólogos ya saben.

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Pero, a la vez, dice, todos los esfuerzos deben, necesariamente, contar con la voluntad y el apoyo de los seguros.

Marcela Pezoa cuenta con 23 años trabajando en salud. La conoce bien. Ejerció su carrera de origen: Enfermera Matrona durante siete años, en hospitales y clínicas, para luego pasar a la administración. Así, conociendo las dos caras de la moneda, su visión al respecto en profundamente clara e informada.
Partió en la Asociación Chilena de Seguridad, como jefa del Área Clínica de la Zona Metropolitana Occidente, por esos años cursó el Magíster de Administración en Salud de la Universidad de Chile. Luego se desempeñó como asesora directa de la Gerencia del Proyecto 90 en Integramédica- S iguió su carrera administrativa con cargos gerenciales en clínicas privadas y en asesorías para la entonces Superintendencia de Isapres.
Hoy está en el Departamento de Estudios y Desarrollo de la Superintendencia de Salud (SIS). Por su experiencia profesional, ha sido asignada para participar activamente en todo lo referente al Proyecto Licencia Médica Electrónica, a nivel nacional, así como en sus normativas. A la vez, es representante de esta entidad en la comisión del Plan AUGE. A cargo del tema de Cobertura Adicional para Enfermedades Catastróficas en el sistema privado, entre otras funciones. Actualmente lidera el proyecto de implementación del AUGE en el sector privado.
La SIS es la sucesora de la de Isapres - creada cuando se transformó estructuralmente el modelo económico hacia una economía abierta y con mayor participación de la iniciativa privada -, según la Ley de Autoridad Sanitaria N° 19.937, dictada de enero del 2005 y que establece las bases de la nueva institucionalidad, destinada a materializar los aspectos más fundamentales de la reforma de salud. De esta manera, el Gobierno está confiriendo garantías a las personas y asegurándoles acceso a las prestaciones que requieran, de manera efectiva e igualitaria en los sistemas de salud público y privado.
Así, explica Marcela, “ la Superintendencia de Salud es una institución pública que colabora en la satisfacción de las necesidades de salud de todos los chilenos, aportando y promoviendo soluciones a los problemas sanitarios ”. Además, está orientada a los usuarios y entes regulados, a quienes brinda servicios con altos estándares de calidad, propendiendo a mejorar el desempeño del Sistema de Salud chileno.


¿Cómo es, a su juicio, la cobertura que brindan las Isapres a la salud mental?

“Desde la perspectiva de la cobertura otorgada por lo seguros privados, isapres, en relación a la salud mental diría que es bastante escasa. La mayoría de los planes, considera esas prestaciones, día cama, consulta y procedimientos, en un ítem aparte, con una cobertura porcentual que varía de un plan a otro, en algunos casos hasta un 90%, pero, por lo general, con topes muy bajos”.
Dicho en otras palabras: por ejemplo, la consulta psiquiátrica puede aparecer porcentualmente con buena cobertura, pero su tope anual en el plan es tan bajo, que con dos o tres consultas el paciente lo copa. Lo anterior redunda en la bonificación de ésta y otras prestaciones de salud mental que le significan un mayor gasto de bolsillo al cotizante y, a veces, con el riesgo de abandonar el tratamiento por el alto costo que le genera. Entonces, explica Marcela: “la cobertura de un plan a otro y entre las isapres puede variar pero lo que es común a la mayoría, es que los topes para estas prestaciones sean bajos”.


¿Qué dicen las estadísticas que maneja la SIS?

En el 2003, el día cama de hospitalización tuvo una frecuencia de 28.138 con un valor de $1.879 millones y en promedio el porcentaje de bonificación por estas prestaciones fue de un 31,5%, pero no hay que olvidar que en un número bajo de ellas, toparan rápidamente su monto límite.


¿Por qué el tratamiento que recibe la salud mental en las Isapres es tan diferente al de otras patologías?

De acuerdo a mi experiencia he visto que los seguros no dan un tratamiento similar a las enfermedades de salud mental, comparando con otras áreas de la medicina, es mas, son castigadas en sus topes. Se podría pensar que esto es el resultado frente a enfermedades que, en general, son de larga data, crónicas y de alto costo médico e inclusive en subsidio por incapacidad laboral en algunos casos.


¿Cuáles son los diagnósticos más recurrentes ?

Del total de egresos hospitalarios por trastornos mentales que fueron 2.531, en el 2003, se distribuyeron de la siguiente forma: Episodios depresivos: 755 (con un porcentaje del 29.8%); Trastorno depresivo recurrente: 437 (17.3 %); Trastorno afectivo bipolar: 121 (4.8%). Eso respecto de las patologías más frecuentes. En cuanto a las licencias médicas más recurrentes fueron: Episodios depresivos: 46.029 (alcanzando un porcentaje de 59.2); por trastornos de ansiedad 14.972 (un 19.3%) y por último, reacciones al estrés grave 5.835 (7,5 %). (Detalle en cuadros estadísticos)

En las licencias médicas de 1995, es interesante ver que las enfermedades de salud mental ocupaban el quinto lugar, posterior a ese año éstas comenzaron a ascender hasta llegar, hoy, al tercero en términos de grupos diagnósticos, lo que evidencia un cambio en el perfil de morbilidad de la población del sector privado y que puede ser no exclusivo de éste sino que representar la realidad de lo que está ocurriendo en la sociedad.

Según Marcela Pezoa, de lo anterior se desprenden conclusiones importantes. Primero, que tanto en los egresos por salud mental que pueden ser del cotizante o sus cargas como en la licencias médicas, son mayoritariamente originadas por trastornos depresivos y segundo, que todas estas patologías tienen una bonificación escasa, y por ende un alto costo de bolsillo.

¿Y frente a esto, cuál es la política de la Sis?

El rol que le compete a la SIS, es sólo de regular, fiscalizar, controlar y velar por el cumplimiento de la ley y normar en materias que dicen relación con las isapres y ahora también del Fonasa. Sin embargo, este tema se vincula a políticas públicas cuyo actor principal en la emisión de éstas es el ministerio de Salud. No obstante, estos cambios significan un gran esfuerzo desde los presupuestos involucrados hasta las prioridades que se presentan en la salud de la población. En todo caso, el AUGE incorpora a partir de la implementación del decreto el 1 de julio del 2005, a la esquizofrenia, enfermedad muy costosa, que favorecerá a un grupo de beneficiarios y que si bien es cierto, representa en el sector privado aproximadamente un 0.03% del total de los egresos hospitalarios en 2003, no es menos cierto, que impactará positivamente, en especial a aquellos beneficiarios de escasos recursos. Ahora, cabe señalar que ese porcentaje puede ser mayor toda vez que el tratamiento sea ambulatorio y no se refleje como un egreso hospitalario.

¿Específicamente, de qué trata la cobertura que se dará a la esquizofrenia en el Plan AUGE?

Cubrirá prestaciones hospitalarias, día cama, procedimientos, fármacos, entre otros. Por lo tanto, será beneficioso en especial para la población de jóvenes afectados. En otras palabras se financia el diagnóstico, tratamiento y seguimiento de estos enfermos.

¿Y que tan probable ve la incorporación de las depresiones, alcoholismo y drogas en el próximo grupo de patologías para AUGE?

Estos son problemas de salud que en principio se ha pensado en incorporar dentro de las patologías nominadas para el AUGE, pero aún no está definido, sí estudiando concretar. Por lo pronto no están consideradas en los 25 problemas que se ejecutarán en julio del 2005. Los próximos años se irán incorporando más enfermedades de distintos problemas de salud hasta llegar a los 56 problemas de salud, y eventualmente podrían estar incluidas las patologías en cuestión, pero no es definitivo, ni oficial.

¿Se han detectados altos índices de Trastornos de Alimentación en las licencias médicas?

Los trastornos de la alimentación han surgido sólo en las últimas décadas y se presentan dentro del grupo de las patologías de salud mental, lo que se observa en las personas que cursan licencias médicas con diagnósticos de anorexia y bulimia en especial en mujeres entre 25 y 35 años. Por su parte, la obesidad si bien no la pesquisamos a través de la licencia como tal, probablemente esté encubierto en problemas que se enmarcan en los procesos depresivos o de ansiedad. Lo que sí se tiene como antecedente es a beneficiarios con cuadros de obesidad mórbida como una manifestación física de una enfermedad que tiene implicancias de tipo psicológico y que son controvertidas, incluso, en algunos casos, para la Cobertura Adicional para Enfermedades Catastróficas.

Hablemos de la salud privada, de los seguros complementarios de salud.

No tenemos información sobre los seguros complementarios por lo menos en nuestras estadísticas o estudios, pero puedo decir que la mayor parte de las veces no se relacionan con salud mental. Es más frecuente que se asocien a dolencias del área de la oncología, o por insuficiencia renal y enfermedades cardiovasculares. El riesgo de enfermar de estas patologías es mayor de hecho la estadística de quienes han hecho uso de la Cobertura Adicional Catastrófica de las isapres así lo indica y cuyos diagnósticos de mayor frecuencia son: cáncer de mama, infarto agudo al miocardio, insuficiencia renal y otros cánceres.

Bueno, pero a aquellas personas que, como usted dice, terminan pagando de su bolsillo, no se les puede decir que las cosas pasan por factores económicos. ¿Quiénes conocen estas cifras?, ¿Quién las maneja y propone cambios?

Estas cifras son conocidas por muchos actores, mayores cambios dependen de quienes generan políticas públicas. Por eso, el esfuerzo que se ha hecho de comenzar a incorporar también los problemas de salud mental, tanto de los beneficiarios del sector público, como del privado, es un gran avance e implica voluntad de parte de los seguros.

En el caso nuestro la misión es velar por el cumplimiento de la ley 18.933 (ley larga) en que se vierten además algunos contenidos o indicaciones de otras leyes que son aplicables en el sector público y privado como es la incorporación del AUGE. La ley larga de isapres considera un mejoramiento y correcciones que dicen relación con diversas materias que se vinculan al ejercicio de las isapres y que no menciona específicamente el tema de salud mental.

¿Qué se podría copiar de la salud publica para aplicar a la privada?

Son dos mundos extremadamente distintos, los privados tienen fines de lucro, estándares de calidad bastante altos, tecnología de punta, compiten en un medio en que tienen que ganarse alianzas con los seguros, entonces todos esos elementos no los hacen comparables. Sin embargo, los indicadores de salud frente a los escasos recursos que enfrentan en algunos casos, son comparativamente buenos con respecto a otros países. Esto me parece interesante para ser realizado en el sector privado, es decir, tener una mirada que se conjugue más entre lo sanitario – financiero y no sólo esto último.

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¿Hay salud mental en el Plan Auge?

Con el optimismo de quien tiene entre manos una gran idea, Alberto Minoletti apuesta al éxito del polémico plan y a los avances en salud mental tras su aplicación.
En el octavo piso del edificio de la Enami, sentado frente a un escritorio sin pretensiones y paredes algo descoloridas, encontramos al doctor Alberto Minoletti, jefe de la Unidad de Salud Mental del Ministerio de Salud y uno de los participantes del controvertido proyecto Plan Auge.
Especializado en Psiquiatría y con xx años en el cargo no esconde su optimismo impenetrable respecto al megaproyecto que tiene a toda la sociedad médica revolucionada, aunque comprende el escepticismo que existe en torno a sus alcances. “Todavía la opinión pública no entiende el Plan Auge. Lo ve lejano y la mayoría no dimensiona lo valioso que podría llegar a ser. Pero lo importante es que no es un sistema inventado al azar, sino producto del estudio de lo mejor que existe en el mundo con la mejor experiencia chilena”, asegura.


¿La OMS propuso algún modelo ideal en salud?

La OMS recomendó una serie de alternativas y esta es una de ellas, a la cual se le sumó la realidad chilena con los seguros y los prestadores públicos y privados.


¿Cómo se está tratando la salud mental en el Plan Auge?

Dentro del Plan Auge la salud mental tiene una ubicación importante. De los 56 problemas de salud que han sido definidos inicialmente tres son de salud mental: depresión, esquizofrenia y, abuso y dependencia de alcohol y drogas. Esto será algo revolucionario ya que nunca hemos tenido recursos para abordar estas enfermedades de forma adecuada ni en el sector público ni en el privado.


¿Por qué se eligieron estos tres problemas?

Porque son los que tienen mayor impacto en el índice de mortalidad de la población chilena en lo que se refiere a salud mental.
En el caso del abuso de droga la población está muy consciente del aumento que se ha generado en el último tiempo, y todos los trastornos que van asociados. El alcohol se está abordando actualmente pero con recursos insuficientes y con coberturas muy parciales.
En cuanto a la esquizofrenia produce una discapacidad severa, sobretodo si no se trata oportunamente y no se realiza una buena rehabilitación.


¿Cuál es la dinámica que se aplicará para cada problema?

En el caso de la depresión el 90 por ciento de los casos serán tratados inicialmente por médicos generales y equipos de salud general. Un grupo de médicos funcionarios de los consultorios entregará las primeras atenciones de salud mental.
Una vez al mes un equipo de especialistas evaluará los casos vistos por el médico general. En ese momento se hará cargo de aquellos en donde el tratamiento haya resultado insuficiente o cuando se trate de un cuadro más compleja.
Hemos calculado que un 10 por ciento de los pacientes podrían necesitar derivarse a un especialista, personas que tienen un problema asociado con la depresión, como abuso de alcohol y drogas, conductas suicidas, depresión bipolar, etc. Luego de la derivación el tratamiento sería con psiquiatras, psicólogos, si es necesario con un trabajador social o terapeuta ocupacional.
Se le ofrecería también terapia de grupo o familiar y una gama más grande de medicamentos, como antidepresivos de última generación y estabilizadores del ánimo. También incluye la hospitalización diaria o total en los servicios de psiquiatría de los hospitales públicos, a aquellos que tienen riesgo de suicidio o complicación de psicosis.
Minoletti, de 58 años, dice que desde antes del Plan Auge este modelo se aplicaba con gran éxito en los consultorios de atención primaria. “Se continuará trabajando de forma similar pero con más recursos y con más énfasis en la atención secundaria.
Estamos llegando con un tratamiento integral parecido a lo que va a ser el Plan Auge, a un 10% de la población beneficiaria de Fonasa, en consultorios de atención primaria”, señala.

“Para el tratamiento de la esquizofrenia se requerirá un modelo de mayor especialidad. La atención primaria contribuirá a detectar tempranamente la enfermedad para después derivarlas en su totalidad a un especialista. Estimamos que el especialista devolverá un 20% que serían los casos más leves, los que seguirían tratándose con el equipo de salud general bajo la supervisión farmacológica del especialista.
En el caso de la esquizofrenia el mayor escollo es el costo de los medicamentos. Este año estamos iniciando un plan para tratar a todas las personas con primer episodio de esquizofrenia con Risperidona, a través de una compra de la Central Nacional de Abastecimiento para dar un tratamiento de mejor calidad. Con el Auge tendremos una mayor variedad y disponibilidad de esto medicamentos junto con apoyo psicológico, psicoterapia y terapia familiar para evitar el abandono. En casos extremos está contemplado proveer hogares protegidos, la utilización de hospitales de día y la rehabilitación”

Para el tratamiento de las adicciones, Minoletti anuncia la aplicación de un modelo intermedio. “La atención primaria tendrá un papel importante y podrá resolver el 80 por ciento de los casos, sobre todo si son detectados tempranamente. Están contempladas las comunidades terapéuticas, pero no incluye el costo de equipos de autoayuda que resultan fundamentales para la abstinencia”, reconoce.


¿Los médicos generales de los consultorios son capacitados en salud mental?

Sí. Es una capacitación breve de un par de días de taller. En la depresión es donde más se aprovecha al médico general.


¿Dónde ha existido mayor reticencia para la aplicación del Plan?

Dentro del sistema público, ya que estamos haciendo modificaciones más profundas. Pero claro, una persona que ha hecho algo por 20 años igual no va a tomar de buena forma que corrijan su forma de trabajar.

Hay gente que no ha sido formada para esto y que le va a costar adaptarse y otra que no lo logrará nunca. Para ello, estamos contactándonos con las escuelas de medicina, enfermería, psicología para empezar a formar a profesionales para este nuevo modelo de salud mental. La reticencia ya la tenemos en el sistema público pero hay que enfrentarla.


¿Habrá algún límite en la cobertura ambulatoria u hospitalaria?

No. Es un sistema solidario por lo que se basa en un valor promedio calculado tanto en la atención primaria y especializada. Si alguien tiene una depresión severa habrá más gasto. No así alguien con una depresión leve. Además hay una inversión solidaria donde los que tienen más ingresos tienen un copago más grande.


¿Cómo evaluaría la cobertura de las Isapres en salud mental?

Es pésima, muy costosa, se pierde dinero innecesariamente y no se dan las prestaciones que se tienen que dar. Los médicos generales podrían capacitarse en enfermedades de salud mental para ofrecer un tratamiento integral en salud mental, sin inconvenientes. Un mecanismo sería asociándose con dos o tres equipos de especialistas, psiquiatras y sicólogos, a los cuales referirles los casos más complejos. Los entes financieros podrán elegir a los prestadores que más les convengan y subsanar así esta deficiencia.
En la actualidad un buen plan de salud permite 10 consultas de psiquiatría al año sin importar la gravedad de los diagnósticos. No considera las reales necesidades de atención ni de cobertura. Es un sistema ilógico, absurdo. En cuanto a hospitalización es igualmente limitado. Si la recuperación se da en 15 días bien, si no, hay que pagar en forma particular.


¿Qué otras soluciones propondría?

En la actualidad son muchas las Isapres por lo que sus escalas comerciales, en base a las que distribuyen sus riesgos, no son convenientes. Además los prestadores de salud privados deberían organizarse de distinta manera para evitar los exámenes innecesarios. Hay que orientar y educar al público para que no se pierdan recursos y se pueda aumentar la cobertura en salud mental.


¿Este nuevo sistema de salud público podría ser competencia para el sistema privado?

Claro. Hay muchas variables que hay que mejorar pero en un escenario optimista es factible ya que se está fortaleciendo con los nuevos recursos y habrá mejores coberturas. El escenario ideal sería que los prestadores privados compren el modelo que se propone y que haya una buena competencia. Con el nuevo modelo los equipos médicos de atención primaria y secundaria trabajan juntos. Esta sinergia no ocurre en la atención privada y muchas veces si pierden recursos por mala coordinación. El gran desafío será aplicar este modelo a la atención privada.


Carencias del Plan Auge

Minoletti reconoce algunas deficiencias que de entrada presenta el Plan Auge:

• No está contemplado el pago de sesiones de grupos de autoayuda para pacientes en rehabilitación por adicciones “Esto debo reconocer, resulta prioritario ya que lo más difícil es que mantengan su abstinencia y solos es muy difícil.”
• No incorpora en el listado de los 56 problemas de salud enfermedades que afectan a la población infantil como trastornos hiperquinéticos y de la atención.
  No incluye tratamientos preventivos sobre el maltrato infantil y la violencia intrafamiliar.
• Tampoco introduce tratamientos para el Alzehimer, enfermedad cada vez más común entre las personas de la tercera edad. Tampoco incluye los trastornos de la ansiedad, de pánico, etc.
• “Faltan estrategias de promoción y prevención que a través de campañas contribuyan a educar sobre la salud mental. De ella sólo están los titulares pero no está trabajado”, concluye.

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En las oficinas de la Cepal en Santiago encontramos al “padre del Plan Auge” quien hizo frente a las nuevas críticas surgidas sobre el proyecto, su financiamiento y la viabilidad de su implementación.

En el ojo del huracán se encontraba Hernán Sandoval, la semana del 9 de junio, luego de que el diario El Mercurio diera a conocer un estudio en donde se aseguraba que le costo total de la implementación del plan de salud superaba hasta en 5 veces lo declarado por el Ministerio del ramo al Congreso a mediados del año pasado.
Sin mediar confirmación, diputados de la reactivada bancada anti Plan Auge, exigían la destitución de Sandoval producto del “engaño” del que habían sido víctimas. Con esto, se abría un nuevo frente de críticas a un proyecto bombardeado desde sus inicios por casi todos los actores vinculados al sector de la salud.
Frente a este panorama se hace cada vez más difícil pensar que un proyecto tan golpeado por los medios de comunicación y sectores de poder, logre llevarse a cabo. En una entrevista exclusiva en las oficinas de la Cepal en Santiago, Hernán Sandoval reafirma la viabilidad del proyecto y se encarga de aclarar cada uno de los puntos que hasta hoy mantiene al Plan Auge en cuestionamiento.


Diputados DC y PS han pedido explicaciones respecto al aumento desde los 153 mil millones de pesos que el Ministerio de Salud habría declarado como costo total del Plan Auge hasta los 550 mil millones de pesos que se declaran hoy.

Nunca se ha hablado de 153 mil millones de pesos. Siempre se habló que el Auge costaría 550 mil millones de pesos cuando se aplicara para el conjunto de las 56 patologías seleccionadas. De esos 550 mil millones, 400 mil millones vienen de reasignaciones dentro del presupuesto del sector salud, y lo que se dice de 150 mil millones son el presupuesto adicional para el cual es necesario colocar un mayor aporte fiscal.
El costo global del Auge ha sido siempre 550 mil millones. Esto está presentado en la Cámara de Diputados en agosto del año pasado, donde se informó oficialmente el presupuesto estimado para la cobertura de 56 patologías, y en ese sentido el Gobierno nunca ha variado su posición y todos los estudios que hemos hechos nos confirman ese monto.


Entonces ¿lo que se señaló en El Mercurio, sobre que el Auge podría llegar a costar cinco veces más, no sería efectivo?

Lo que dice El Mercurio es totalmente inexacto. No es así.


Si las cosas estaban tan claras como señala ¿cómo se explica que se haya generado esta confusión con el tema de los costos?

Todavía hay sectores que creen que el proceso de reforma puede detenerse y están tratando de armar un temporal en un vaso de agua.
El estudio que se hizo ni siquiera es un estudio de revalorización en el cual participo el señor Luis Rodríguez y tres personas más, bajo la dirección de la doctora Verónica Vargas que es mi colaboradora directa, y yo. El informe de ese estudio, mas otros estudios realizados por consultoras de Estados Unidos y Alemania, lo tengo que elaborar yo y la fecha que tengo es para julio, y el único propósito de este estudio es generar los factores de ajuste por edad y sexo para el Fondo de Compensación.
Nosotros no hicimos ningún recosteo sino que aplicamos a la base de datos de egreso del año 2001, que es más precisa que la del año 1997, utilizada anteriormente, los mismos costos que aplicamos a la primera base de datos para ver si esta nueva base de datos nos generaba una diferencia en los factores de ajuste por edad y sexo.
No hemos pretendido revalorizar porque no creemos que sea pertinente en este momento. Además, la revalorización completa la tenemos que hacer en función de los protocolos. Puede que haya cosas que no hemos estimado, por ejemplo, en las cardiopatías infantiles donde no estimados los costos de los pasajes aéreos, pero precisamente en este proceso de implementación gradual es donde conocemos las debilidades para irlas superando.


¿Cómo se explica la oposición que ha mantenido el Colegio Médico frente a la reforma?

Cuando al gremio médico se le trata de establecer normas que signifiquen una regulación de los costos, se asimila como un atentado contra la profesión y no como una racionalización en el uso de los recursos. El Plan Auge que contempla protocolos para cada una de las patologías es visto y es percibido como un atentado a la libertad del ejercicio médico, y es por eso que ha generado una tremenda resistencia.
Algunos sostienen que los médicos son más peligrosos con una lapicera que con un bisturí, porque con la lapicera firman un primer cheque que ellos no pagan que es la receta, un segundo cheque que no giran sobre su cuenta corriente que son los procedimientos que piden (exámenes, rayos, interconsulta, etc.), y luego un tercer cheque que son los días de incapacidad por licencias médicas, en caso de los trabajadores.
En consecuencia, nosotros estamos planteando que para solucionar el tema de los costos tenemos que desarrollar un mecanismo claro en el nivel primario.


¿Cree que puede resultar la reforma pese a la oposición de los sectores involucrados?


Hemos seguido con análisis de opinión pública el desarrollo de la reforma y cuando el Presidente Lagos planteó en marzo del año pasado a la ciudadanía que habría un plan de salud garantizado, las encuestas de opinión publica demostraron que un 93% de la población estaba de acuerdo con eso.
Luego de una dura campaña contra el plan de salud garantizado por parte de los medios de comunicación y de los gremios de salud, porque fue durísima, con médicos en la calle diciéndole a las personas: “si usted se enferma y esa enfermedad no está dentro de las 56 patologías garantizadas, no será atendida, quedara abandonado y se podrá morir porque no va a tener atención”, una campaña del terror... Bueno, llegamos a un 72%. Después de esa campaña del terror continuaba existiendo un 72% que decía: “si, queremos un plan de salud garantizado, que nos asegure garantías y derechos personales”. Pese a lo que digan, la población entiende que este plan los beneficia directamente, y eso ha otorgado un respaldo sin condiciones.
A finales de octubre, cuando hubo huelgas y paros de 24 y 48 horas, nosotros hicimos un estudio de opinión publica preguntando: ¿qué se debía hacer si los médicos iban a huelga? Las alternativas eran varias, pero la más votada con un 42% fue “meterlos presos”. Hemos actuado sobre la base de un respaldo ciudadano y eso es lo que nos genera una tremenda confianza y seguridad de seguir avanzando.


¿Espera en el futuro que esta oposición disminuya?

Hemos enfrentado una oposición dura en el plano gremial y paulatinamente menos dura en el plano político. En ese sentido los políticos han tenido mejor visión que los dirigentes gremiales, lo que lleva a concluir que los dirigentes gremiales no están defendiendo el tema de salud, sino los intereses de poder y de dinero que están mezclados con su control sobre el sistema. Tengo el optimismo en que en algún momento van a escuchar lo que pide la ciudadanía


¿Cree que será una reforma democrática?

Para nosotros es una reforma democrática porque extiende y profundiza los derechos de las personas, porque cambia el eje de las relaciones del Estado con la ciudadanía, esto es un tremendo salto, sólo Suecia tiene garantizadas algunas patologías cardiovasculares con derechos exigibles. No hay ningún país que se haya atrevido a dar el salto y que diga: “nosotros vamos a garantizar las patologías que tengan mayor impacto en los años de vida perdidos y en la discapacidad de la población”. En este sentido, esta es una experiencia inédita, un desafío extremadamente osado, donde ponemos al servicio de las prioridades sanitarias los fondos de la seguridad social.


¿Le duele que algunas críticas provengan de sectores de la Concertación?

A lo largo de este proceso ha habido mucha gente que se ha opuesto y alguna muy cercana a uno, pero yo he tenido claro que toda búsqueda o modificación en una sociedad es una empresa muy aventurada y que no siempre es coronada por el éxito. Que tiene a lo largo de su implementación muchos sinsabores, pero que si uno esta movido por una finalidad que es el bien común no le debe importar. Es doloroso a veces pero a la larga se supera.

Por Camila Avalos G.
Periodista

De acuerdo a las prioridades sanitarias que definió el Ministerio de Salud y en el estudio nacional que se hizo.


¿Qué mensaje daría a los profesionales de la salud mental respecto a la puesta en marcha del plan?

Que no se pongan nerviosos porque habrá caminos para que todo el mundo participe. Se creará el Consejo del Auge, donde van a recibir las opiniones de todos los sectores que estén interesados en dar su opinión respecto a que patologías hay que considerar y que garantías hay que dar.
Y que tenga en cuenta que este es un proceso evolutivo incremental, donde en los próximos años se van a generar ajustes periódicos del sistema de salud que nosotros consideramos van a ser tremendamente saludables.


¿Cuándo se implementarán las tres patologías en salud mental incluidas dentro de las 56 que inicialmente contienen el Auge?

El propósito del Presidente Lagos es implementar la propuesta de las 56 patologías garantizadas en lo que queda de su mandato, pero esto va a depender del rendimiento del financiamiento adicional que se necesita y de la aprobación de esta legislación en el Congreso. Nosotros no podemos aplicar integralmente el Auge mientras no se apruebe la ley.
En este momento, no estamos en condiciones de aumentar las garantías en el sector estatal sin que paralelamente se haga en el sector privado, ya que si mantenemos garantías en el sector estatal y no en el sector privado vamos a tener una migración de gente con patologías desde las Isapres hacia el Fonasa. Evidentemente eso significaría recargar aun más el sistema de salud estatal.


¿Se apoya el trabajo del Comité en la Unidad de Salud Mental del Ministerio de Salud a cargo del doctor Minoletti?

Sí, plenamente.

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La Reforma Procesal Penal y la Psiquiatría Forense.

Desde hace décadas el sistema penitenciario chileno presenta falencias tanto por el bajo presupuesto con el que históricamente cuenta, como por la falta de un modelo que permita desarrollar labores de rehabilitación dentro de los establecimientos penitenciarios.
Ya en 1994, el informe de la Policía de Investigaciones en su Cuaderno de Criminología, describía a las instituciones penitenciarias como “medios artificiales que favorecían la dependencia y el parasitismo de sus internos, y donde se propiciaba la adquisición de verdaderos modelos o sistemas de comportamiento criminal a través del contacto con otros delincuentes”.
Estas características propias de los recintos penitenciarios pueden afectar gravemente a los reclusos que presentan algún trastorno mental, sumado a la falta de tratamiento psiquiátrico adecuado dentro de las cárceles del país.
Desde 1998 la Unidad de Salud Mental del Ministerio de Salud (Minsal) trabaja en la aplicación de un Sistema Nacional de Psiquiatría Forense, iniciado hace 5 años y que tiene por como antecedente el trabajo previo de diversos psiquiatras pertenecientes al Departamento Judicial del Hospital Psiquiátrico, Instituto Dr. José Horwitz Barak.
Sus objetivos fundamentales se han enfocado a evitar la permanencia prolongada en los recintos penitenciarios de personas con enfermedades psiquiátricas, junto con brindar tratamientos de acuerdo a la patología clínica de cada acusado y programas de rehabilitación y reinserción social.
En tercer lugar, esta iniciativa tiene por objetivo desarrollar y fortalecer una red asistencial que responda a las necesidades de estas personas luego de dictada su sentencia.
Luego de su puesta en marcha en 1998, 346 personas sobreseídas han sido derivadas a establecimientos de salud desde recintos penitenciarios; 207 fueron atendidas en control ambulatorio y 75 fueron derivadas a hogares protegidos, lo que permitió reducir la población de reclusos con problemas mentales en los recintos penales. Esto, según datos entregados en el último balance de la Comisión Nacional de Psiquiatría Forense del Ministerio de Salud (Minsal), presentado durante el 57º Congreso Chileno de Neurología, Psiquiatría y Neurocirugía.
Estas cifras, que representan un claro avance, requirieron del mejoramiento de la infraestructura tanto de baja, mediana y alta complejidad, además de la implementación de hogares protegidos y hospitales de día, a lo largo de todo Chile, con el objeto de aumentar la capacidad del sistema, lo que ha significado una importante inversión que sólo durante los años 2001 y 2002 representó casi dos millones de dólares.
El modelo incluye a una Comisión Nacional de Psiquiatría Forense, encargada de coordinar tanto el trabajo en red dentro del sistema de salud como con los otros sectores involucrados. A través de esta Comisión Nacional se realiza la derivación de los sobreseídos que presentan algún grado de peligrosidad a las unidades de alta, mediana, o baja complejidad, de acuerdo a los antecedentes del delito como de su enfermedad. Estas evaluaciones son realizadas por peritos especialistas de la Comisión Medica sin que la opinión del juez constituya obligatoriedad.
Dentro de los avances del sistema, Vilma Ortiz, psiquiatra a cargo de la Comisión Nacional de Psiquiatría Forense del Minsal destaca como un importante logro la incorporación de la psiquiatría forense al sistema publico, lo que ha permitido en los últimos tres años mejorar el acceso y calidad de los tratamientos para las personas sobreseidas por enfermedad mental.
Junto con ello, se ha evidenciado una disminución en la resistencia de los equipos de salud para atender a personas sobreseídas recluidas en recintos penitenciarios, fruto en parte a la designación de un coordinador de psiquiatría forense por servicio de salud que asume la responsabilidad del diagnóstico y tratamiento de las personas sobreseidas de su región.
La especialista señala que el desafío a futuro lo constituye la adecuación del sistema a la nueva Reforma Procesal Penal llevada a cabo por el Ministerio de Justicia desde el año 2000 en las regiones IV y IX, sumándose durante los siguientes años las regiones I, II, III, VII, XI y XII, continuando este año en las regiones V, VI, VIII y X, para finalizar su implementación en la Región Metropolitana a fines del 2004.
En esta materia, Vilma Ortiz reconoce que su adecuación representa un avance en la relación “psiquiatría y justicia” al otorgarse mayor relevancia al diagnóstico precoz de enfermedad mentales en reclusos, propiciando su derivación a las instituciones psiquiátricas respectivas.
Además, se le otorga a los peritos psiquiátricos un rol más participativo en los juicios orales por delitos criminales, los que junto con presentar un informe escrito, deberán comparecer para responder verbalmente las consultas tanto el defensor, como del fiscal que investiga y acusa. “En el antiguo procedimiento el conocimiento y experiencia en peritajes no eran variables que se lograban destacar, pero que ahora adquieren mayor relevancia al ser presentado el informe en forma personal frente a tres jueces que no han conocido de la investigación antes”, señala Ortiz.
Al momento del juicio los peritajes, independiente de su naturaleza, son elementos importantes que contribuyen a formar convicción del tribunal, aunque no representan una plena prueba de los hechos que se investigan.


Lo que se debe mejorar

Lejos de los buenos resultados obtenidos hasta hoy, el nuevo “Sistema Nacional de Psiquiatría Forense” presenta aun elementos disonantes para su plena implementación.
Uno de ellos es la falta de profesionales capacitados en psiquiatría forense, por lo que se estudia desarrollar la Subespecialidad de Psiquiatría en el país. Mientras eso ocurre, se han ofrecido pasantías en el extranjero para profesionales de la salud mental, así como talleres de capacitación a los equipos de salud de los distintos establecimientos del país.
De igual forma, Ivan Gómez, Abogado y Jefe de la Unidad de Estudio de la Defensoría de la VII región del Maule, reconoce el desconocimiento en el ambiente judicial del trabajo psiquiátrico, lo que obstaculiza la óptima comprensión del modelo de salud propuesto. Para atacar esta falta de información, señala que se han desarrollado diversas instancias de conversación con jueces, fiscales y defensores.
En ultimo lugar y pese al importante volumen de inversión destinado, aun se hace necesaria una mayor extensión de la infraestructura para responder al 100% de la demanda que presenta el sistema. Para paliar esta realidad, durante el 2002 se contempló el desarrollo de una Unidad de Mediana Complejidad en el Hospital base de Puerto Montt en la XI región, lo que permitirá contar con 30 plazas más en el corto plazo.

Por Camila Avalos G.
Periodista

Confirman nuevo sistema judicial para Santiago el 2004

El Ministro de Justicia, Luis Bates, aseguró que están todas las condiciones dadas para que el cronograma de la Reforma Procesal Penal se cumpla, lo que permitiría a mediados de diciembre del próximo año incorporar a la Región Metropolitana en el nuevo sistema.
Señaló que junto con cumplir los plazos, se debía completar antes del 2004 la reforma al código penal y la construcción de nuevos penales, materias en las cuales se estaba trabajando.
Las declaraciones las formuló durante su participación en el foro panel “Principales desafíos y líneas de trabajo para la implementación de la reforma en la Región Metropolitana” a cargo de académicos de la universidad Diego Portales, en junio recién pasado.
El estudio, realizado en cinco regiones donde se ha implementado la reforma, arrojó excelentes resultados en su aplicación tanto en la reducción del tiempo de tramitación de los casos ingresados como en la calidad de las soluciones entregadas, ya sea vía sentencias o acuerdos reparatorios. Junto con ello, se evidenciaron desafíos y problemas que deberán ser resueltos para enfrentar de mejor forma la implementación del sistema en las áreas con

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Con más de 40 años de experiencia, es enérgico en decir que las decisiones de las Isapres en salud mental son erradas, ya que desconocen la metodología, la importancia y las dificultades que enfrenta el profesional durante el tratamiento.

Médico Psiquiatra de la Universidad de Chile, Psicoanalista, Director y Docente del Instituto de Psicoterapia Analítica de Chile, dependiente de la Asociación Chilena de Psicoterapia Analítica de Grupo (Achpag), Hernán Davanzo -desde la perspectiva de su basta experiencia- accedió a conversar sobre la escasa cobertura que otorgan las Isapres a las enfermedades de salud mental, también sobre su desempeño en el sector público, las terapias grupales y la importancia de la prevención en salud mental.

Doctor Davanzo, Andrés Tagle, Vicepresidente de Isapres de Chile, hizo la siguiente declaración a La Gaceta: “señores médicos, ustedes no son capaces de tener una solución de salud mental que esté al alcance de los bolsillos de las personas, por el contrario son tan caras que necesitan de seguros” ¿Qué opinión le merecen estos dichos?

 Considero que está equivocado. La atención en salud mental es de tratamientos muy difíciles, que no se pueden resolver con una palmadita en el hombro, con una frasecita simpática, ni con una pastilla, de modo que, la mezcla del uso de psicofármacos, los recursos asistenciales de hospitalización, hospital diurno, más psicoterapia, resultan ser una mezcla ineludible y muy buena.
La psicoterapia toma tiempo, hay que estar muy bien equipado para atender enfermos graves, con riesgos, con una tremenda porfía por mantenerse en ciertas situaciones que son patológicas. Sumado a esto, las Isapres no están regidas por psiquiatras, sino por traumatólogos o cirujanos, que no tienen ninguna información sobre la importancia y las dificultades que se enfrentan en los tratamientos psiquiátricos.


¿Entonces, pecan de ignorancia?

Creo que no saben. Por ejemplo, en Estados Unidos se produjo un cambio grande hace un par de decenios, porque el servicio de previsión pagaba los tratamientos psiquiátricos largos y es probable que se haya sobrepasado en el uso de los recursos disponibles, lo que provocó que el sistema pendulara hacia el extremo opuesto, suprimiendo su financiamiento, por lo que se empezó a trabajar con programas con fármacos, que por cierto no son baratos. Y claro, un programa con tanto fármaco al día es más sencillo y se financia, o por lo menos se “ve más”, no como una psicoterapia que no se puede cuantificar.


Otro de los argumentos que usan las Isapres es decir que las enfermedades más frecuentes, no requieren tratamientos largos.

El problema es que en el caso de las reacciones agudas de depresiones, de angustias y de otros síntomas similares, se puede manejar el episodio, pero ¿Cuál es la situación predisponente que está ligada a la desencadenante? Pueden ser problemas familiares o conyugales que tienen a las personas, desde hace muchos años, en un equilibrio inestable. Entonces lo importante es descubrirlo para evitar una recaída, pues, si no es tratada, viene una reacción depresiva, se puede recetar una “pastillita”, pero la situación de base no está contenida, conocida ni tratada, y hacerlo, toma más tiempo.


Estamos claros en que la cobertura no es adecuada ¿Ve otra deficiencia?, ¿quizás invertir en prevención?

A primera vista no. La falta de cobertura es claramente la más importante. Sobre la prevención, es un tema complejo. Sin embargo, sería, muy inteligente, muy sabio hacerlo.


Si pensamos en algún sector etáreo o socioeconómico ¿Cuál cree es prioritario?

Creo que lo más importante es cuidar la relación madre-hijo temprana. El primer año es clave, quizás serviría revisarlo profundamente, en los colegios, con las mamás.
En aprender qué es lo que pasa, en entender cómo se da esa relación, está la base de los problemas de personalidad y del carácter. Es por eso que la atención primaria, la prevención dirigida a la relación madre-hijo, es tan importante. Se me ocurre que, por ejemplo, es clave el contar con inversión en el tiempo que se le otorgue a una mujer cuando tiene un hijo, y no que se limite a cierto número de semanas


¿Y los jóvenes?

Esa es la otra etapa importante: la adolescencia, donde vienen todos los desequilibrios con el “estirón”, donde viven un momento tormentoso que se va calmando hacia los 18 ó 20 años.
Durante la pubertad están muy complicados, son niños grandes, económicamente dependientes, con muchos problemas de la familia encima, no soportan la soledad, por eso son gregarios, ni soportan la presión, o sea, son rebeldes con causa, que buscan amparo en los grupos de pares. Si ahí no hay una guía interesante, caen en el alcoholismo, la drogadicción y en las perversiones.


Doctor, cuénteme de su experiencia en la salud pública.

Trabajé más de 40 años en la Clínica Psiquiátrica de la Universidad de Chile y en el Servicio de Psiquiatría del Hospital Salvador, donde me desempeñé muy a gusto y donde, junto a compañeros, aprendimos y enseñamos a cursos muy entusiastas.
De esa experiencia es que sé que la prevención es muy importante, puesto que la antigua psiquiatría tomaba a los locos de patio, a maníacos, esquizofrénicos –todas patologías terciarias- mostrándolos casi como fenómenos de circo, para luego dejarlos caer a estos depósitos que eran los grandes hospitales psiquiátricos.
El cambio se dio cuando todo se inclinó hacia la atención primaria y la prevención, creando centros de casos agudos en los hospitales generales. Hubo nuevas unidades siquiátricas precoces, también ligadas a los policlínicos de los hospitales generales, no estos reservorios de crónicos.
Hoy, llegan pacientes graves que van derecho a hospitalización, otros medios que van a tratamientos prolongados, y pacientes agudos reactivos que han reaccionado frente a un hecho puntual, que con una atención rápida se reequilibran y reestablecen. No es una tarea fácil, porque hasta allí llegan enfermos graves, por lo que es necesario contar con una vertiente de derivación muy bien encaminada.
Esa atención, incluso más allá de la entregada en los policlínicos de los hospitales generales, en los periféricos, es muy interesante. Un dato. Siempre se había mirado en menos, hasta hace unos años, irse a policlínicos pues era considerado como estar condenado a un lugar de desprestigio. En cambio hoy, trabajar con la comunidad en estos policlínicos, es tan interesante como trascendente.


¿Es posible insertar las terapias grupales en la salud pública?

Eso es interesante por cuanto es un instrumento muy útil, que no sólo incorpora a más personas, sino que hace que aprovechen el trabajo compartido, ya que dentro del grupo inventan soluciones que sirven a los demás. Son terapias multifocales, porque las gestiones terapéuticas vienen de muchas partes, y el grupo, cuando se constituye como grupo terapéutico, es en el pensamiento y en el íntimo, una herramienta que permanece en la persona aunque se retire. Hay un espacio de diálogo permanente que se incorpora, como quien dice, pertenezco a un club del cual soy fanático, es casi como una pertenencia a un grupo especialísimo y es un recurso tremendamente útil para momentos de angustia, porque la persona dialoga con el grupo, recibe apoyo, espacio para pensar, para generar soluciones y para contener sentimientos.
Ahora, es difícil hacer grupos terapéuticos, porque dirigirlos requiere mover mucha angustia, sobre todo en grupos de más tiempo, ya que éste potencia las imágenes. Por ejemplo, cuando inculpa al terapeuta, es un tremendo juez que está introduciéndole muchas culpas, tristeza o angustia. Puede ocurrir que, antes de la sesión, el terapeuta sienta dolor de cabeza o de estómago, y creer que es independiente. Pero si la incluye en el proceso de trabajo, es muy interesante poder hacer la función, y en seguida, poder trabajar con lo que pasa en el grupo, porque debe tener alguna conexión.


¿Cómo se podría incorporar?

Haciendo grupos de entrenamiento, talleres, con práctica de grupo que no son cursos. Nosotros tenemos un Curso de Formación de Terapeutas en Psicoterapia Analítica de Grupo, que dura dos años, dos veces a la semana. Sin embargo, creo que en salud mental se pueden hacer cosas más cortas.
Hace mucho tiempo, Juan Marconi, distinguido colega y profesor de la Universidad de Chile, empezó a trabajar con la comunidad en base a grupos. Tenía un sistema organizado, con delegación de funciones, delegación segunda, tercera, y en la última etapa había grupos de profesores. Después en los hospitales diurnos, había grupos terapéuticos, grupos con el personal. Algo así puede ser útil al ser usado como talleres de aprendizaje.


¿Si usted pudiese, lo haría?

Sí, lo haría. Uno recibe constantemente información desde Estados Unidos. Como ejemplo: luego del atentado a las Torres Gemelas, se trabajó con los sobrevivientes, los traumatizados, formando grupos de catarsis en los que se podía elaborar la experiencia traumática y sanar la angustia. Entonces, hubo un movimiento de parte de los que hacían grupos, de ofrecer a la comunidad esta ayuda.

Por Paula Flores C.
paula.flores@clinicasantasofia.cl

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Este conocido psiquiatra y epidemiólogo sostiene que lo anterior, sumado al cambio en el perfil de la población, son los elementos que influirán en el aumento de las dolencias en salud mental que afectarán a los chilenos en el futuro, con la consiguiente alza en el costo, tanto en el sector público, como privado. Por eso urge una política que unifique los criterios en el área.

El Psiquiatra Ramón Florenzano Urzúa puede decir con propiedad que se ha desempeñado en variados ámbitos dentro de su profesión. Además de ejercer en su consulta y en la Unidad Psiquiátrica del Hospital del Salvador, lo hace como consultor, ha publicado varios libros y ha sido gestor de conocidas investigaciones.
Parte de su formación profesional la realizó en la Clínica Psiquiátrica Universitaria y en la Universidad de Carolina del Norte (EE.UU), donde cursó un Master en Salud Pública con Mención en Epidemiología.
Hoy es profesor de Psiquiatría en las escuelas de Medicina de las universidades de Chile y de Los Andes, en la de Psicología de la Católica y Decano de la escuela de Psicología en la del Desarrollo.
También es miembro titular de la Asociación Psicoanalítica Chilena y se desempeña como consultor en temas de salud mental y de farmacodependencias de las organizaciones Mundial y Panamericana de la Salud, así como fue parte de la Comisión de Validación de Psicoterapia Psicoanalítica en el Plan AUGE.
Durante su carrera el doctor Florenzano ha dirigido proyectos de investigación impulsados por la Fundación W. K. Kellogg y por el Fondo Nacional de Investigación Científica y Tecnológica, sobre salud familiar y conductas de riesgo de adolescentes.
Es autor de alrededor de 90 artículos en revistas científicas sobre temas de salud del adolescente, familia, conductas de riesgo y protectoras y farmacodependencias juveniles, al tiempo que ha editado destacados libros como: "Salud Familiar", "El Adolescente y sus conductas de riesgo", "Temas de Salud Mental y Atención Primaria de Salud", "Salud del Adolescente en Chile", "Principios de Psicoterapias Dinámicas", "Familia y Salud de los Jóvenes" y "Etapas en el camino de la vida".
Toda esta experiencia lo transforma en una de las voces más autorizadas del país al momento de referirse a la conocida disputa entre el gremio médico y las Isapres: la cobertura adecuada a las atenciones de salud mental de sus afiliados.

Doctor Florenzano, frente a las polémicas declaraciones de Andrés Tagle, Vicepresidente de Isapres de Chile, quien dijo que son los médicos los que no son capaces de ofrecer atención mental a un valor que esté al alcance de todos los bolsillos, ¿Qué respondería?

Hay dos temas, uno directo y otro indirecto. Efectivamente los tratamientos farmacológicos o psicoterapéuticos, son costosos. Pasa que, como en todo orden de cosas, en un principio los productos son caros pero, en la medida que la tecnología avanza, se llega a una solución de costos efectivos primero y eficientes después, como pasó con los medicamentos antisicóticos de última generación, la Risperidona o el Zeldox, ya que los laboratorios deben absorber los costos de investigación, logrado eso, bajan de precio. Ahora, es una enorme verdad que los tratamientos que fueron caros, son cada vez más eficientes y no sólo para la psicofarmacología.
Lo mismo en el caso de la psicoterapia o psicoanálisis freudiano clásico, que fue por así decirlo, el prototipo inicial (cuatro veces por semana, durante cuatro años o más), el que evidentemente es muy costoso y no está al alcance de casi ningún bolsillo. Pero, hay que aclarar que se han desarrollado psicoterapias focales, intervenciones en crisis, tratamientos de cuatro, seis o doce sesiones que hoy pueden resolver los problemas y son de menor costo. Entonces, por ese lado, el señor Tagle está equivocado.
También, está el tema del cost of set, es decir, está demostrado que es mucho más barato tratar una depresión, que las complicaciones médicas de las depresiones posteriores, pues el riesgo de pre-infarto al miocardio aumenta en pacientes con trastornos afectivos. En ese caso, van a tener que tratar un segundo o tercer infarto, la unidad coronaria, el diagnóstico, y en definitiva, la muerte. Incluso, según algunos estudios, como el del Banco Mundial, es un tercio más barato tratar una depresión que una angioplastía, la que tiene cobertura, pero no los tratamientos psiquiátricos, que son una causa importante en el alarmante número de pacientes con tales dolencias. El estrés y luego la desesperanza aprendida, es decir, aquella persona que tiene un infarto con un cuadro afectivo, tienen un peor pronóstico en este y más probabilidades de un re-infarto cardiovascular.


De su período en Estados Unidos, y sobre ese sistema de salud ¿Hay algo en ello que rescatar y aplicar en Chile?

Chile, tal como el Reino Unido, o parte de Canadá, han tenido un sistema organizado de salud, en cambio Estados Unidos, nunca, y los intentos no han fructificado, por lo que sus costos de salud son altísimos, no sólo en salud mental.
En Chile es más fácil porque tenemos una tradición de salud organizada que cuenta con un nivel primario que resuelve, eficientemente los problemas más simples y luego un nivel hospitalario, donde se ahorra, tanto en diagnóstico, como en tratamientos complejos.
Los esfuerzos norteamericanos han ido en esa dirección pero con una resistencia feroz de las organizaciones médicas americanas, actuando como grupo de presión. La reforma de salud que planteó la señora Clinton, no resultó por la oposición de ellos -que es muy distinta a la del Colegio Médico de Chile- ya que han intentado disminuir o boicotear “la medicina de familia” o general, lo que los ha llevado a una ultra especialización en el que todos los habitantes tienen acceso a los ultra especialistas rápidamente. No hay un filtro escalonado y organizado, es decir, un sistema de contención de costos.


Ese sistema de contención de costos existe en Chile, a su juicio ¿Cómo funciona?

Hay ejemplos, el sistema de consultorios que tiene el Doctor Montero en el sector sur oriente de Santiago que depende de la Universidad Católica (UC) y que es bastante independiente. Ahí, los sistemas de atención primaria, por medio de los médicos de familia, resuelven los problemas más simples. También el implementado por el ministerio de Salud, o un sistema más privado como el que está ensayando la UC y el Plan Nacional de Salud Mental.
Luego, existe salud mental ambulatoria con psicólogos y psiquiatras en los Centros de Salud Familiar (Cosam), en los Centros de Referencia de Salud (CRS) o en los Centros de Salud Familiar (Cefam), más el nivel terciario como las Unidades de Psiquiatría de los hospitales generales, como el Salvador, o el cuaternario como la Clínica Santa Sofía o público como el José Horwitz. O sea, en la medida que existe un filtro, los pacientes que representan un mayor costo, como son las enfermedades catastróficas, los cuadros orgánicos con auto y hétero agresión, son tratados eficientemente.


Pero eso no es suficiente, las Isapres no dan una adecuada cobertura y muchos pacientes no alcanzan a finalizar sus tratamientos...

Depende. Lo que pasa es que al tomar las consultas de depresión de casos graves o refractarias, el número de consultas a las que tiene derecho un paciente, puede que, a veces no alcancen. Pero, el conjunto, es decir, el total de las dolencias que se producen en un sector geográfico dado, de ellos, según los datos ministeriales, son los de nivel primario y segundario y se puede resolver el 93 por ciento de las depresiones, o sea, sólo el siete son los que llegan al nivel especialista.


Entonces, ¿Las Isapres tendrían razón?

Hay que ver los datos, eso varía un poco. El ministerio de Educación dio cifras sobre la salud mental de los profesores, que demuestran que quizás se necesita un poco más. Pero, uno no puede tomar la salud mental de un grupo en riesgo y extrapolarlo a la población general, eso requiere mediciones y hay grupos que han estado midiendo eso.


En su calidad de epidemiólogo y hablando un poco de cifras, ¿Cómo ve el futuro de la salud mental del país en diez años?

No tengo una bola de cristal, pero creo que lo que termina primando, incluso, desde el punto de vista económico, es el costo y cuando se cuantifica el costo indirecto de no tratar bien o no dar cobertura a un trastorno afectivo, sea leve o severo, a la larga, es el peor negocio no cubrirlo aunque se tenga que hacer una mayor inversión.
No pasa por la escasa cobertura de las isapres, sino por el aumento de la población de tercera edad, pues tiende a envejecerse y tiene un patrón de enfermedades crónicas y de alteraciones degenerativas en el corazón y en el cerebro. Eso es lo que va a llevar a que al 2020, no sólo en Chile, sino en el mundo, el porcentaje comparativo de gasto global en salud, sea privado o público, por condiciones de salud mental, crezca.
Así, nuevamente, el dar cobertura inicial representa tener que darla a situaciones que no han sido cubiertas. Eso tiene que ver con procesos políticos y con las relaciones de las Isapres, del Colegio Médico, con el sector público. Esto se puede hacer como en nuestro, lema patrio:”por la razón o la fuerza”, no como en el caso de Estados Unidos que se tuvo que legar a una situación judicial para revertirlo.


¿Sería viable alguna alianza entre los actores?

La prevención tiene que estar financiada. El ministerio de Salud y otros grupos han apostado por promoción de salud, pero tiene que haber un sistema en el cual haya un beneficio para los agentes, al mantener a su población sana.
En Gran Bretaña se paga por población a cargo, no por prestaciones específicas. Eso quiere decir que si, como profesional, estoy en un sistema de salud mental preventiva, prefiero realizar esas actividades que disminuyan el riesgo de trastornos afectivos, sicóticos, o mayores. En un mundo maquiavélico, me conviene que me lleguen pacientes por alguna enfermedad como esquizofrenia, pues gano por paciente atendido. Es por eso que es altruista que la Asociación Chilena de Cardiología haga campañas.


¿Y el futuro en torno a la salud pública y el AUGE?

Nuevamente depende del consenso de los actores, espero que las partes involucradas lleguen a un acuerdo, no a un discenso, que seria muy dramático. Desde el punto de vista salud publica y de las condiciones de salud mental que se han elegido, las cosas están bien pensadas, pero del dicho al hecho hay un largo trecho.

Estimados lectores, los invitamos a enviar sus comentarios a: contacto@clinicasantasofia.cl

Paula Flores
Periodista
Paula.flores@clinicasantasofia.cl

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Estimados lectores, en esta edición es el destacado psicoanalista Juan Pablo Jiménez, quien vierte sus opiniones sobre el sistema de Isapres y la política en salud mental estatal, sus costos y sobre lo positivo de que las personas puedan acceder a psicoterapia.

La Gaceta de la Santa Sofía, medio que propende a generar un debate enriquecedor sobre el camino más adecuado hacia una real salud mental de los chilenos, hace un enfático llamado a que los colegas participen, enviando sus comentarios respecto al sistema de salud privado y al público, los que consideramos perfectibles, y a los que vemos con preocupación, puesto que la insatisfacción del usuario crece y las dolencias mentales no preparan a esta sociedad para los desafíos del mundo moderno.

En esta edición, agregamos una misiva* que el subsecretario de Salud, envió a sus reparticiones el 23 de mayo del 2003, recomendando la formación de psicólogos en terapia cognitiva conductual, sobre la cuál también esperamos su opinión.

También les comunicamos que si quiere leer alguna de las entrevistas anteriores, sólo tiene que solicitarla y la enviaremos a su e-mail.

La invitación queda extendida. contacto@clinicasantasofia.cl.

Nelson Álvarez
Médico Director
Paula Flores
Periodista

Juan Pablo Jiménez:
”La persistencia de un trastorno emocional conduce a una sobreutilización de los servicios médicos”

• Este destacado psicoanalista dice que el criterio economicista y la desesperada carrera por captar clientes en que están las Isapres, no ayudan a bajar los costos de la salud chilena.

Juan Pablo Jiménez es médico y profesor de psiquiatría de la Facultad de Medicina de la Universidad de Chile (UCH) y del programa de doctorado de la Escuela de Psicología de la misma, donde dicta el curso "Investigación en Psicoterapia"; es Director de la Unidad de Psicoterapia Psicoanalítica Focal del Departamento de Psiquiatría y Salud Mental oriente de la UCH. Además, es Analista en función didáctica, supervisor y profesor del Instituto de Psicoanálisis de la Asociación Psicoanalítica Chilena.

Fue presidente de la Asociación Psicoanalítica Chilena, Representante de la Casa de Delegados en el Consejo Ejecutivo de la Asociación Psicoanalítica internacional. Recibió una beca de la Fundación Alexander von Humboldt, también se desempeñó como Académico del Departamento de Psicoterapia de la Universidad de Ulm, fue miembro titular de la Asociación Psicoanalítica Alemana y Vicepresidente (fundador) del capítulo sudamericano de la Society of Psychotherapy Research.

Sobre la opinión que le merece la cobertura a la salud mental que otorgan las Isapres a sus afiliados, no duda en calificarla como desinformada y, por tanto, deficiente y agrega que en cuanto volvió de Alemania,donde había hecho un doctorado en la Universidad de Ulm, dictó junto a otros profesionales, un seminario al que invitaron a representantes de las Isapres: “les dije, claramente, `mire la verdad es que más del 80 por ciento de las personas se beneficia con la psicoterapia”.

“Pero hay que aclarar que esos pacientes no son los que van donde los doctores de renombre en el país, a los especialistas, sino que a la atención primaria, a los hospitales generales o a los consultorios de las Isapres, y con eso se soluciona el problema. Segundo, y que está completamente probado, es que los costos generales de salud son altos porque l a persistencia del trastorno emocional no diagnosticado conduce a la sobreutilización de los servicios médicos ”, explica el Doctor Jiménez.

¿Cómo se va generando esta sobreutilización?

Porque muchas veces los pacientes tienen una crisis de angustia o una depresión, pero antes que se den cuenta, sienten que les duele el corazón o algo más y van a otro médico, quien le pide hacerse exámenes de laboratorio. Pero, sucede que los médicos generales que tienen una formación psiquiátrica o psicoterapéutica insuficiente, tienden a utilizar procedimientos diagnósticos costosos y superfluos para pacientes con trastornos psíquicos y a indicar sólamente exámenes.

¿Cómo llegan a detectar esta deficiencia?

Por medio de estudios. Éste se hizo
en Alemania en el 50’ como parte de la reconstrucción post-guerra en una AOK -una especie de Fonasa- para demostrar y convencer a las Cajas de Salud que tenían que financiar la psicoterapia. Lo que hicieron fue tomar a mil pacientes de una de estas instituciones, dividir en grupos y a uno de ellos se les envió también a una psicoterapia de cinco a ocho sesiones, nada más, y al otro grupo no. Cuando ambos terminaron su tratamiento se les siguió durante aproximadamente cinco años y la conclusión que se obtuvo es que quienes hicieron psicoterapia, consultan menos al médico, usan menos exámenes de laboratorio, están menos días hospitalizado y solicitan menos licencias ¡Y eso es así, en todo el mundo!. Pero las Isapres no lo saben.

En este contexto, el doctor Jiménez es enfático en afirmar que parte importante de las deficiencias de la salud en Chile es la persistencia de las dolencias psiquiátricas. “Se tiende a indicar tratamientos ineficaces, a recetar medicamentos de cualquier tipo y no detectar que la persona está deprimida. Entre el 40 y 60 por ciento de los pacientes que consultaron por primera vez en la atención primaria, tienen trastornos emocionales, ya sea primarios o asociados como comorbilidad y éstos tienen peor pronóstico cuando se ignora el trastorno psiquiátrico, básicamente, porque esos pacientes no se saben cuidar, olvidan tomar los medicamentos, no siguen las indicaciones médicas, entre muchas otras situaciones que atentan contra su rápida y efectiva recuperación”.

Al respecto el Doctor Jiménez cuenta que otro estudio interesante es el que se realizó en parejas de más de veinte años de relación (matrimonios estables, bien afiatados) en que uno de ellos había fallecido. “El que sobrevivió, dentro del primer año tenía mucho más probabilidades de enfermarse, desde un resfrío a un cáncer, o quizás una depresión y luego de morir; de pasar el primer año, queda en las mismas condiciones que la población general. Lo que muestra que una situación psicosocial, como una relación de pareja, aumenta el riesgo de una enfermedad, porque bajan las defensas, hay una situación de fragilidad” Una de las explicaciones a lo anterior está en que se produce un déficit en el sistema inmunitario, explica.

¿Hay factores epidemiológicos que también tengan alguna relación?

Claramente hay un cambio, en el sentido que las patologías más prevalentes son las crónicas. La diabetes, la hipertensión, la obesidad y muchas otras. La verdad es que está probado que las personas tienden a olvidar que están enfermas rápidamente, por lo tanto, no se toman los remedios. Ahí, vuelvo a lo anterior, la psicoterapia, aumenta la capacidad de autocuidado, ya que el paciente toma conciencia de sí mismo. Además, en las enfermedades crónicas, el tratamiento más eficaz es el cambio de hábitos de vida, que es como cambiar el carácter, es una reprogramación psicológica, por eso la psicoterapia es tan útil. Lo he visto con algunos pacientes que empezaron a darse cuenta que se habían olvidado de sí mismos.

Agrega que l a otra de las virtudes de la psicoterapia es que la recuperación luego de una cirugía es más rápida, básicamente porque aumenta la adherencia al tratamiento médico. “Desde hace años, en algunos lugares, existen grupos de autoayuda a los pacientes en quimioterapia, y así, ésta, es mucho más efectiva, porque la angustia, las expectativas, hacen mucho más duro el tratamiento, entonces por medio de la psicoterapia, todo lo anterior es canalizado”.

¿Por qué las Isapres hacen caso omiso de estos antecedentes?

Porque la permanencia de una persona en una Isapre es en promedio de tres años. En mi caso, hace cerca de 15 años que estoy en la misma, ¡Debieran premiarme!. Pero no lo hacen. Deberían promover que las personas se cuidaran, premiándolas, rebajándoles las primas o dándoles psicoterapia. Pero los criterios de las Isapres no son técnicos, son economicistas y están en una pelea de quién le quita clientes a quién. ¿Así a quién le interesa prevenir? Por eso es mal negocio esta disputa por aumentar su cartera de clientes, debería existir un sistema que haga que la gente se quede más tiempo en una Isapre, ése es negocio para todos, para el país, que es quien paga. En Chile pagamos el 3 ó 4 por ciento, en Usa pagan el 14 y resulta que no hay solución.

En Estados Unidos no hay un sistema que filtre, es decir, todos los pacientes pueden llegar al gran especialista y la salud es muy costosa, ¿Qué pasa en Alemania, cómo se organizaron?

Claro, eso es terrible, básicamente que todos lleguen al especialista es caro, En cambio, en Alemania existen los médicos de familia, que son consultas particulares distribuidas cada cierto número de cuadras. Actualmente, para abrir una consulta, tiene que morir uno y eso que es un país con economía de libre mercado, sin embargo, tiene esto controlado para que la gente vaya a ése médico y sea él quien los mande al especialista. En Chile priman los intereses de los médicos, de la industria farmacéutica, de las clínicas. El punto es que si hubiera una visión futura a largo plazo sería negocio, pero hoy el negocio es que todos vendan más y que después venga el diluvio, son corto placistas.

El Doctor Jiménez, señala que las terapias breves, entre 4 y 6 sesiones, producen cambios persistentes y permanentes, por lo que no necesariamente es requisito que el paciente permanezca durante mucho tiempo en terapia “además no es demasiado grave que la persona recaiga porque lo hará dentro de 5 ó 6 años y le bastarán unas pocas sesiones otra vez y será mucho más barato. Ese ahorro, produce que otras personas que necesiten terapias más largas las puedan tener. Es un criterio de solidaridad, porque la idea es que sea un sistema en cascada, o sea, solucionas con medidas simples los problemas de la mayoría y al resto les aplicas intervenciones o medidas más costosas o complejas”.

En general los estudios en pacientes que asistieron a psicoterapias breves concluyen que cerca del 80 por ciento de ellos está mejor. “Muchos dirían: son fracasos terapéuticos porque abandonaron o no se comprometieron. Yo digo, hagamos la prueba de la blancura: preguntémosle a ellos”. Se hizo un seguimiento y se encontró que el 40 por ciento dijo haber solucionado su problema en dos, tres o cuatro sesiones, otro 40 dijo que con ese terapeuta no estaba cómodo y se había cambiado o había buscado ayuda en otra parte y sólo un 11 o un 15, estaba peor que tres meses antes. “Si no haces investigación, ¿Cómo sabes esto? Te quedas con la impresión que todo está mal, eso le pasa a los médicos que no conocen estas técnicas de medición, se quedan con la idea que son pacientes que abandonaron.”

¿Pero los pacientes que se quedan más tiempo estarán mejor, no?

Sí, eso es verdad. Si se está en una psicoterapia por tres años es porque sirve, si no ¿Para qué? Si el paciente está por cinco u once sesiones a sus 25 años, a los 40 quizás no se acuerde, pero si va a terapia durante tres, se va a acordar porque fue una experiencia profunda. Además, es tan objetivo que ésas personas son las que en el futuro consultan menos al médico. ¡Así de importante, básico y directo es el efecto!

Hay otro problema, todos los diagnósticos psiquiátricos están, obviamente, centrados en los síntomas y todas las escalas de depresión están detrás de ellos.. Entonces, cuando los pacientes están en tratamiento con medicamentos o psicoterapia y después de poco tiempo se sienten mejor, ya no son graficados por esa escala y están más sanos. Pero, si uno los ve se da cuenta que si bien no tienen síntomas, la predisposición a enfermarse está ahí, porque las enfermedades psiquiátricas tienen mucho que ver con patrones de relación interpersonal que nosotros no advertimos, ya que la forma que tienen las personas de relacionarse con los demás es conflictiva, se sienten aislados, les baja la autoestima o se deprimen, entonces hay que prolongar la terapia hasta unas 25 a 40 sesiones y esa la parte más larga, en la que hay que investigar, aunque también se puede hacer en terapia breve.

Hay quienes ven el futuro de Chile en salud mental muy complejo, con muchas más dolencias y con porcentajes de depresiones mucho más altos, ¿Cuál es su opinión al respecto?

No, creo que si un médico está pensando siempre en sus pacientes y éstos son graves, se produce una distorsión, porque al ver pacientes más graves tiene la sensación que todos están igual. Se produce la paradoja de que la experiencia distorsiona porque se va acumulando de pacientes graves, entonces la visión que van teniendo de la salud de la gente es muy pesimista.

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